WNIOSKODAWCA:
......................... ..........................
....................................................
....................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2018 poz. 1330 t. j.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
q  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
q  kserokopia
q  pliki komputerowe
PRZEKAZANIE INFORMACJI: *
q  jako kserokopii 
q  w formie elektronicznej
UDOSTĘPNIENIE NA NOŚNIKU ELEKTROMAGNETYCZNYM: *
q  CD
q  DVD
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: *
q  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ............................................................
q  Przesłanie informacji pocztą pod adres**...............................................................................
.......................................................................................................................................................
q  Odbiór osobisty przez wnioskodawcę

        .....................................................	  	..............................................
      Miejscowość, data 			    Podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
KPP w Złotoryi zastrzega prawo pobrania opłaty za udostępnienie informacji wskazanej we wniosku formie, w przypadku o którym mowa w art.15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych -Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
Administratorem Pani/Pana danych podanych we wniosku jest Komendant Powiatowy Policji w Złotoryi, ul. Kościuszki 5, 59-500 Złotoryja, zwany dalej Administratorem. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu wykonania obowiązku prawnego, tj. udzielenia odpowiedzi ma wniosek o udostępnienie informacji publicznej. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów ustawy o dostępie do informacji publicznej oraz w określonych sytuacjach przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się poprzez email –  iod.kpp@zlotoryja.wr.policja.gov.pl Dane inspektora znajdują się na stronie BIP KPP w Złotoryi. Przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści swoich danych, żądania ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu, nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez 5 lat od momentu zdania do archiwum. W związku z tym, iż prawo dostępu do informacji publicznej przysługuje każdemu podanie danych jest dobrowolne, z zastrzeżeniem obowiązku przekazania takich danych w przypadku konieczności skorzystania z trybu administracyjnego w myśl przepisów kodeksu postępowania administracyjnego (np. wydania decyzji administracyjnej o odmowie udostępnienia informacji).